Brigitte Dormont : « Notre Sécu n’est pas aussi solidaire qu’on le pense »

Viva.presse.fr – 08/07/14 Anne-Marie Thomazeau

La Sécu a 70 ans et maintenant ? Les réactions de Brigitte Dormont, responsable de la chaire santé de l’université Paris-Dauphine Elle est aussi membre du Conseil d’Analyse Économique, placé auprès du Premier ministre.

La Sécu a 70 ans. Est-elle fidèle aux idéaux du Conseil national de la Résistance ?

Le principe qui a présidé à la création de la Sécurité sociale est celui de la solidarité entre les bien-portants et les malades, et entre les hauts et les bas revenus, selon l’idée «de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins». Ce principe, s’il fait toujours consensus en France, est aujourd’hui sérieusement écorné.
Bien sûr, globalement le système fonctionne encore avec des cotisations sociales proportionnelles au revenu et personne n’est exclu de l’Assurance maladie. Mais il est de moins en moins solidaire. La couverture offerte par la Sécurité sociale aux patients qui ne sont pas en ALD est limitée à 59,7 %. Souscrire à une assurance complémentaire est désormais une condition nécessaire à un bon accès aux soins. Le poids des assurances complémentaires est de plus en plus important. Or celles ci ont un cadre et des règles de fonctionnement différentes de celles de la Sécurité Sociale. Elles n’offrent pas une vraie solidarité.

C’est à dire ?
Les règles actuelles des complémentaires permettent une sélection des risques, même si celle-ci est limitée en principe par la loi Evin. En pratique la sélection des risque s’opère par la définition de contrats ciblés – par exemple un contrat moins cher, sans forfaits lunettes, qui va attirer les jeunes- qui permettent de segmenter les adhérents. En conséquence, les primes sont plus élevées pour les gens les plus malades et les plus âgés. Par ailleurs, le fait que le coût d’une complémentaire ne soit pas proportionnel aux revenus fait que la prime peut atteindre 8 à 10 % du revenu pour les ménages modestes. C’est prohibitif. Or le renoncement à la complémentaire santé conduit au renoncement aux soins dans de large proportions, 30 % actuellement pour ceux qui n’ont pas de complémentaires. A côté de cela, les hauts revenus sont favorisés, puisque leur dépense d’assurances complémentaires n’excède pas 2,5 % de leurs budgets.
On ne réduit pas la dépense des ménages en transférant sur les complémentaires des remboursements que ne fait plus l’assurance maladie : on ne fait que transférer une couverture financée sur un mode solidaire sur une couverture facultative financée majoritairement par des primes indépendantes du revenu. Ce faisant, on crée de l’inégalité. L’Ani, avec la généralisation de la complémentaire santé au sein des entreprises, va amplifier encore le phénomène.

Pourquoi ?
On peut se réjouir du fait que 400 000 personnes qui n’avaient pas de complémentaires vont en avoir une. Mais en même temps, 4 millions de personnes qui étaient déjà assurées à titre individuel vont basculer dans un système de complémentaires d’entreprises largement subventionnées… Outre l’effet d’aubaine considérable, dont on peut interroger l’opportunité en ces temps de restrictions budgétaires, la situation des individus qui ne sont pas salariés du privé va se dégrader. Plus exactement, les vieux et les chômeurs vont être entre eux à mutualiser les coûts de leurs soins, alors que leur périmètre de mutualisation englobait auparavant les 4 millions de salariés – sans doute plus jeunes et mieux portants – qui vont partir dans le champ de l’ANI ! Cela va contribuer à une augmentation du coût des assurances complémentaires individuelles pour les vieux, les chômeurs, les étudiants, etc. Loin d’instaurer plus de solidarité, l’ANI va, dans les faits, creuser les inégalités. La moindre des choses serait déjà de supprimer les exonérations sociales favorisant les contrats collectifs.

Vous estimez aussi que le système n’est pas très solidaire pour les plus malades.
En l’absence de mécanismes de plafonnement des dépenses, la couverture partielle par l’Assurance maladie expose certains malades à des restes à charges considérables même lorsqu’ils ont des complémentaires. C’est un défaut congénital de notre système.
Pour la plupart des assurés sociaux, le reste à charge est en moyenne de 400 euros par an, mais pour les plus malades -5% des français consomment 50 % des dépenses de santé-, ces frais sont très importants. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a ainsi calculé que le centile supérieur des personnes ayant consommé des soins entre 2008 et 2010 a connu un reste à charge cumulé dépassant 7200 euros, hors dépassements d’honoraires. Pour des petits retraités, ou pour les personnes dont le revenu est situé juste au dessus du plafond CMU, ces dépenses peuvent être « catastrophiques », comme disent les économistes, c’est-à-dire absorber une part exorbitante de leur revenu.

Que préconisez-vous ?
De plafonner les restes à charge. Nous sommes un des rares pays développés où un mécanisme de plafonnement n’existe pas. Par exemple, on pourrait décider qu’au delà de 1000 euros de restes à charge pour une année, les malades soient pris en charge à 100 % par la sécurité sociale pour leurs dépenses de santé, hors dépassements d’honoraires.

Une sorte de bouclier sanitaire ?

Pas vraiment : l’idée du bouclier sanitaire était de financer le plafonnement des reste à charge pour les plus malades par l’introduction de franchises, donc en dégradant la couverture sociale de tous les assurés. Or, je pense qu’il est important et urgent d’introduire un plafonnement indépendamment de toute discussion sur les franchises. Ces restes à charges excessifs sont le principal défaut de solidarité de notre système. Ils restent invisibles car ils concernent peu de gens (plusieurs centaines de milliers d’individus quand même), mais ils sont un scandale, un état de fait contraire aux objectifs de solidarité qui sont affichés !

Quelles autres mesures pour retrouver plus de solidarité ?
Les dépenses augmentent plus vite que le PIB et cela dans un climat de tension et de restriction budgétaire. On ne peut pas continuer à utiliser comme seul outil de régulation la réduction du taux de remboursement. D’ailleurs, la Ministre de la santé parle d’économiser 10 milliards d’euros sur l’assurance maladie sans baisser les remboursements. Pour moi, la définition d’un panier de soins pertinent est une alternative à la situation actuelle. Ce panier regrouperait l’ensemble des produits de santé et des actes curatifs ou préventifs, pratiqués en médecine ambulatoire ou à l’hôpital qui bénéficieraient d’une couverture pour des indications clairement identifiées.  Il faut définir de manière transparente ce panier, décider collectivement de ce que l’on rembourse, et s’imposer d’améliorer l’efficacité productive du système au lieu de laisser filer la dépense. Jusqu’à maintenant ce travail n’a pas été fait pour ne pas mécontenter de puissants lobbies : laboratoires pharmaceutiques, villes thermales… qui font du chantage à l’emploi. Mais est-ce à l’Assurance maladie de faire une politique de l’emploi ? Si l’on veut subventionner les villes thermales, ce n’est pas à l’assurance maladie de le faire. Cela doit être pris et discuté, sur des lignes budgétaires en rapport avec la politique d’aménagement du territoire.  

Le tiers-payant généralisé, est-ce un pas vers plus de solidarité ?
En réalité cela ne change pas grand-chose à la couverture de soins. Cela change juste les circuits monétaires. Le tiers payant peut améliorer l’accès aux soins de ceux qui sont limités par l’avance de frais, c’est l’objectif affiché de son introduction. Mais le grand intérêt du tiers payant se comprend en écoutant les cris d’orfraie poussés par certains médecins : cela met fin à la grande fiction d’un paiement direct du médecin par le patient. Il sera bien clair que c’est la sécurité sociale, financée sur prélèvements obligatoires, qui rémunère les médecins pour leurs actes. S’il était généralisé aux spécialistes, le tiers payant pourrait aussi contribuer à rendre plus visible, et peut-être à limiter, les dépassements d’honoraires.