Dépassements d’honoraires des médecins : la Sécu trépasse

Siné Mensuel – Mai 2019 – Léa Gasquet –
Pour limiter les dépassements d’honoraires des médecins qui ont explosé ces dernières années, la ministre distribue des primes en veux-tu en voilà. Est-ce efficace au moins ?
La ministre de la Santé, Agnès Buzyn a « en horreur » les dépassements d’honoraires ». Elle le confiait à Libération dès 2011. pourtant, dans son grand projet de loi Ma santé 2022, en cours d’examen au Parlement, pas l’ombre d’une proposition sur ce sujet. Est-ce à dire que depuis ce portrait, les médecins respectent tous les tarifs de consultation « Sécu » ? Au contraire. Depuis l’instauration de la liberté tarifaire en 1980, les dépassements d’honoraires battent des records chaque année.
En 2012, leur taux moyen avoisine les 55 % en plus du tarif Sécu pour un montant total annuel de plus de 2 milliards d’euros. Dans certaines spécialités, ce taux atteint même 80 %. Parmi les champions, psychiatres, gynécologues, stomatologues et pédiatres. Deux options se présentent au patient : raquer ou se priver de soins. Lorsque l’ex-ministre de la santé, Marisol Touraine finit par réagir en 2013, le mal est fait : un quart des français renoncent à consulter un spécialiste. Un tiers à faire soigner leurs dents. La même année, le contrat d’accès aux soins (Cas) est mis en place pour tenter de réguler les tarifs. En échange de la prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie, les praticiens s’engagent à limiter leurs dépassements. 
Bilan : pour la seule année 2015, le Cas a coûté 183 millions d’euros et permis d’éviter seulement 18 millions d’euros de dépassements chez les médecins adhérents, déplore la Cour des comptes dans un rapport. Pour 1 euro de dépassement évité, la Sécu débourse donc 10 euros !
Un nouveau dispositif prend le relais en 2017. Celui-ci s’appelle Optam, pour option pratique tarifaire maîtrisée, et Optam-CO, pour les chirurgiens et les obstétriciens. Il se veut plus « souple et plus incitatif ». Les praticiens s’y engagent pour un an et non plus trois.  S’ils limitent un peu leurs dépassements et augmentent un peu le nombre de leurs consultations au tarif Sécu, ils reçoivent une prime. D’après un document interne de l’Assurance maladie, à la fin de l’année 2017, 7 880 médecins se sont partagés 46,9 millions d’euros de prime Opta. Soit 600 euros par tête. A ce montant partiel, il faut ajouter les primes Optam-CO. L’Assurance maladie assure ne pas être en mesure de nous communiquer ces chiffres, mais souligne un bilan positif : la moitié des médecins éligibles ont adhéré (contre 30 % pour le Cas) et 75 % ont tenu leurs engagements. Le taux moyen de dépassement diminue.
Çà, ce sont les chiffres, lorsque l’on préfère voir le verre – ou plutôt le trou de la Sécu – à moitié plein. pourtant, en 2017, le montant total des dépassements a encore battu un record pour atteindre 3,3 milliards d’euros d’après la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). Soit près de 100 millions de plus qu’en 2016. Car si les médecins dépassent en moyenne un peu moins, ils sont aussi de plus en plus nombreux à le faire. 63 % des nouveaux spécialistes s’installent désormais en secteur 2. En Île-de-France, autour de Dijon, ou encore en Alsace, trouver un spécialiste conventionné au tarif Sécu est devenu impossible. « Les tarifs Sécu sont trop faibles. Nos loyers, nos assurances sont trop chères », se justifient les syndicats des médecins libéraux. 3les médecins dépasseurs se laissent envahir par l’appât du gain. moi j’ai fini ma carrière avec 4 500 € par mois avant impôts, ce qui me semble  confortable », riposte le Dr Bernard Coadou. Ce généraliste retraité a lancé une pétition pour interdire les dépassements. 
Malgré la généralisation, le reste à charge , c’est-à-dire ce qui reste au patient à payer de sa poche après remboursement de l’Assurance maladie et de sa mutuelle est stable. « Il faut se méfier des moyennes, car elles cachent des inégalités qui ont au contraire tendance à s’aggraver », précise Féreuse Aziza, de France Assos Santé, qui défend les droits des patients. « L’accès aux soins est de plus en plus conditionné au fait d’être couvert par une mutuelle. Or, entre 5 % et 10 % des patients ne sont pas assurés. D’après une récente enquête de la fédération nationale indépendante des mutuelles, ce serait même jusqu’à 20 % des ménages modestes et un tiers de étudiants qui s’en priveraient.
Un chiffre en rapide augmentation coïncidant avec une explosion des tarifs des organismes complémentaires, dénoncée notamment par UFC-Que choisir : 47 % d’inflation en dix ans contre 14 % pour l’économie générale. Les personnes âgées, les chômeurs et les indépendants sont les premiers impactés. En marche, vers un système de santé à deux vitesses !
Les dépassements d’honoraires concernent trois types de médecins (La mutuelle Générale – février 2018)
Les médecins en secteur 1
Les médecins dits conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif défini par l’Assurance Maladie. Néanmoins, ils peuvent appliquer un dépassement d’honoraires « pour exigence particulière de leur malade », par exemple pour une visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation du médecin, ou pour un appel en urgence qui s’avère un appel de confort, ou encore si vous consultez en dehors du parcours de soins coordonnés.
Ce dépassement d’honoraires ne sera pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Pour le remboursement du tarif de la consultation, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % et la complémentaire santé, si vous en avez une, prend le reste en charge, sauf 1 € qui restera à votre charge.

Les médecins en secteur 2
Ces médecins dits conventionnés en secteur 2 sont autorisés à appliquer des tarifs libres, donc un dépassement systématique. Vous êtes ensuite remboursé(e) sur la base du tarif de l’Assurance Maladie.
Une partie du prix de la consultation reste donc à votre charge, et peut être remboursée par votre complémentaire maladie ou non, selon votre contrat.
Les médecins appliquant les dépassements d’honoraires sont beaucoup plus nombreux et les dépassements plus élevés dans les grandes villes où les loyers sont très chers. En effet, le prix de la consultation étant le même dans toute la France, certaines zones sont en pratique inabordables pour les médecins en secteur 1 vu les tarifs des consultations.

Les médecins en secteur 3 
Ils sont non conventionnés. Votre consultation ne sera donc pas prise en charge par l’Assurance Maladie, mais elle peut vous rembourser le tarif d’autorité, soit environ 1€.
Votre assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout, une partie, ou rien selon votre contrat d’Assurance Santé.

Les dépassements d’honoraires et nos dents
Les consultations et soins dentaires (détartrage, soin d’une carie, dévitalisation…)
Elles sont remboursés sur la base de 70 % du tarif défini par l’Assurance Maladie. L’Assurance complémentaire santé peut rembourser le reste à charge selon le contrat. Il existe des dépassements d’honoraires dans le cas d’exigence particulière du patient (par exemple consultation à des horaires inhabituels) ou bien si le dentiste dispose d’un droit permanent au dépassement.

Les prothèses dentaires
Leur tarif est libre, le dentiste peut donc les facturer le prix qu’il estime juste. Ces prothèses sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur la base de 70 % de tarifs très inférieurs à leur coût réel (le tarif d’autorité). Le dentiste doit fixer ses prix avec tact et mesure et fournir un devis.

Les traitements d’orthodontie
Ils peuvent être pris en charge avant l’âge de 16 ans, à condition de demander une entente préalable à la caisse d’Assurance Maladie. Ils ne sont pourtant pris en charge que très partiellement, car leur prix est librement fixé par les orthodontistes et ces soins ne sont remboursés que sur la base de 70 % d’un tarif d’autorité généralement très inférieur au coût réel. Le tarif doit là aussi être fixé avec tact et mesure, et un devis détaillé doit être fourni.

Les dépassements d’honoraires en chirurgie
Cliniques et secteurs privés des hôpitaux
Dans les services publics des hôpitaux, il n’y a pas de dépassements d’honoraires.
En revanche, un grand nombre de médecins exerçant en clinique privée ou dans le secteur privé à l’hôpital appliquent des dépassements d’honoraires. Le prix du dépassement peut se trouver élevé pour les opérations très techniques où les cliniques doivent investir dans du matériel très onéreux alors que le tarif de l’Assurance Maladie est bas. Néanmoins, à côté de médecins pratiquant des dépassements d’honoraires respectant le tact et la mesure, certains exagèrent l’importance des dépassements.
En terme de chiffres…
L’importance du dépassement varie, et en voici une idée pour des interventions chirurgicales souvent sujettes à dépassements élevés.
Pour la chirurgie des yeux, les dépassements pour l’opération de la cataracte vont de 50 € à 1000 € selon la région et selon la clinique.
Pour une opération du canal carpien, les dépassements oscillent de 45 € à 500 €.
Pour une prothèse de genou, de 150 à 3000 €.
Pour une prothèse de hanche, de 150 à 3000 €.
Pour une opération de la vésicule biliaire, les dépassements oscillent entre 80 et 2000 €.
Pour une opération du ménisque entre 80 et 1500 €.
Pour une ablation de la glande thyroïde entre 100 et 2000 €.
Dépassement d’honoraires, côté pratique : Devis obligatoire dès 70 €
Lorsqu’un acte médical ou chirurgical dépasse les 70 € dépassement compris, le médecin doit remettre à son patient un devis écrit. Ce devis doit être signé. Cela permet au malade de ne pas se voir demander des règlements qu’il n’attendait pas et de ne pas outrepasser ses moyens financiers.

A propos werdna01

Hors des paradigmes anciens et obsolètes, libérer la parole à propos de la domination et de l’avidité dans les domaines de la politique, de la religion, de l’économie, de l’éducation et de la guérison, étant donné que tout cela est devenu commercial. Notre idée est que ces domaines manquent de générosité et de collaboration.
Cet article, publié dans Santé, est tagué , . Ajoutez ce permalien à vos favoris.